Повреждение зрачка после лазерной обработки периорбитального пятна портвейна
Предпосылки: Увеличение количества лазерных процедур привело к увеличению количества побочных эффектов, связанных с терапией. В данном случае мы сообщаем о случае, когда после лечения периорбитальным лазером устойчивых к лечению винных пятен с использованием длинноимпульсного александритового лазера без защитных очков возникли долгосрочные побочные эффекты.
Наблюдения: 33-летнюю женщину с устойчивым к терапии винным пятном лечили периорбитально с помощью длинноимпульсного александритового лазера с длиной волны 755 нм после нескольких сеансов лечения импульсным лазером на красителе; ей не давали защитных очков. В течение нескольких дней после сеанса она сообщила о нарушениях моторики ее левого зрачка и болезненной чувствительности к свету, которые не были полностью устранены после 12 месяцев наблюдения.
Выводы: Мы рекомендуем как пациентам, так и операторам использовать защитные очки при каждой лазерной процедуре. Когда лечение проводится рядом с глазом, следует размещать защитные очки за веком или поддерживать безопасное расстояние между лазером и глазным яблоком, воздействуя только до края глазницы.
Лазерное лечение в дерматологии — важный терапевтический вариант с ограниченными побочными эффектами в опытных руках. Соблюдение необходимых процедур безопасности так же важно, как и правильное выполнение лечения. Увеличение количества лазерных процедур привело к увеличению количества побочных эффектов, связанных с терапией. Мы сообщаем о случае, в котором возникли долгосрочные побочные эффекты после лечения периорбитальным лазером устойчивых к терапии винных пятен с использованием длинноимпульсного александритового лазера без защитных очков.
Отчет о случае
33-летняя женщина родилась с винным пятном на левой стороне лица, которое простиралось от левого угла рта мимо глаза (1 см от края века) до лба. Она уже прошла 28 сеансов с импульсным лазером на красителе и 3 сеанса с длинноимпульсным лазером KTP – Nd: YAG, но винное пятно не подействовало на лечение. После дополнительного сеанса, во время которого на ее щеку наносили импульсный лазер на красителе, использовался длинноимпульсный александритовый лазер с длиной волны 755 нм с охлаждением холодным воздухом на щеке и в периорбитальной области во время одного сеанса в центре лазерной терапии. Плотность энергии александритового лазера составляла 50 Дж / см2 с длительностью импульса 20 миллисекунд и диаметром луча 12, 5 мм. Периорбитальный сегмент лечения проводился при закрытых глазах. Правила техники безопасности не были соблюдены, и пациенту не были предоставлены защитные очки; оператор был одет в защитные очки, адаптированные к длине волны. Импульсы были направлены на край скуловой кости, кожа была натянутой, а зонд был направлен в сторону от глазного яблока. Непосредственное послеоперационное состояние началось нормально с сильного отека и покраснения глаз. На третьи сутки после процедуры пациентка обратилась с жалобами на болезненную чувствительность к свету и нечеткость зрения. Зрачок ее левого глаза был неправильным и не реагировал на свет.
На четвертые сутки офтальмолог диагностировал воспаление склеры и задней синехии. Дальнейшее обследование выявило небольшое снижение зрения и прямое изменение зрачкового сфинктера. Заднюю синехию, которая показала признаки лазерно-индуцированного внутриглазного (иритического) воспаления, нельзя было сломать мидриатическими глазными каплями. Три месяца спустя левый зрачок все еще оставался неправильным (овальным) и более расширен, чем зрачок другого глаза, но реагировал на свет.
Через одиннадцать месяцев после лазерного лечения наблюдалось значительное увеличение моторики зрачков из-за постоянного местного лечения диклофенаком натрия (Вольтарен). Однако повышенная чувствительность к свету сохранялась, и зрение пациента искажалось всякий раз, когда она двигалась. Зрачок оставался неравномерным, слегка расширенным (9 против 6 мм) и реагировал на свет только через нос и в верхний сегмент глаза. Пациенту рекомендовано продолжить местное лечение.
Обсуждение исследования
В зависимости от толщины и глубины сосудов в ткани для лечения винных пятен используются лазеры разной длины волны. Терапевтический принцип заключается в селективном фототермолизе.
В настоящее время предпочтительным методом лечения винных пятен является импульсный лазер на красителе с ламповой накачкой и длинами волн от 585 до 595 нм и длительностью импульса от 0, 5 до 40 миллисекунд. Другие стратегии включают использование длинноимпульсного КТР –Nd: YAG-лазер (532 нм), технология интенсивного импульсного света и длинноимпульсный александритовый лазер (755 нм). Александритовый лазер чаще всего используется для эпиляции и лечения разорванных сосудов ног; он также является полезной альтернативой в случаях объемных пороков развития и зрелых винных пятен. Нет и др. сообщили, что александритовый лазер достиг значительного осветления у 3 пациентов с гипертрофическими винными пятнами.
По сравнению с импульсным лазером на красителе (585-595 нм), александритовый лазер имеет длину волны 755 нм и проникает в ткань более глубоко, независимо от диаметра луча.
У нашего пациента свет лазера вызвал воспаление склерита и эписклерита и поражение внутриглазных структур. В целом радужная оболочка человека поглощает от 53% до 98% инфракрасного света в диапазоне от 750 до 900 нм; степень абсорбции и любые последующие повреждения в значительной степени связаны со степенью пигментации. Радужная оболочка нашего пациента была зеленой с узким внутренним краем коричневого цвета. Поскольку она не подвергалась спектроскопии, мы не можем определить точную степень поглощения; однако даже абсорбция около 50% довольно высока. В этом случае поглощение лазерного света зрачковым сфинктером вызывало гипертермию и приводило к временной атрофии. Это вызвало подавленную реакцию на свет и, следовательно, большую чувствительность к свету. Кроме того, в нижних и височных областях радужной оболочки развились небольшие атрофии, что привело к типичному «феномену церковного окна».
Задние синехии возникли в результате посттравматического внутриглазного воспаления. В таких случаях повышается риск развития вторичной катаракты. Несмотря на то, что лечение глаз, проведенное нашему пациенту, привело к явному улучшению как с субъективной, так и с объективной точки зрения, следует предположить, что полного разрешения не будет. Пациент, вероятно, со временем привыкнет к повышенной чувствительности к свету.
Мы нашли только 2 опубликованных отчета об внутриглазных побочных эффектах лазерной эпиляции после использования диодных лазеров (800 нм). В обоих случаях пациенту была выполнена эпиляция области верхнего века без защитных экранов для глаз с последующим увеитом и искажением зрачка, в одном случае — атрофия радужной оболочки и ядерная катаракта — в другом. Другие побочные эффекты, вызванные воздействием лазера на глаза, в большинстве случаев возникали, когда обученные операторы не могли должным образом защитить свои глаза. Большинство из них были травмами сетчатки из-за случайного воздействия различных видов лазеров. Лазер вызвал кровотечение в сетчатке, субретинальной области или стекловидном теле. Во время резорбции может развиться макулярное отверстие, что может привести к образованию эпиретинального глиоза. Lin et al сообщили о случае, когда лазерное лечение короткоимпульсным александритовым лазером на расстоянии 25 см привело к макулярному отверстию с центральной скотомой. Последующая потеря зрения сохранялась в течение 7 месяцев наблюдения. Насколько нам известно, это первый случай повреждения глаза, вызванного воздействием александритового лазера, и связанного с ним повреждения лобной области глаза.
Исследование Pham et al продемонстрировало эффективность защитных очков. В этом исследовании глаза 5 пациентов, проходящих лечение с помощью длинноимпульсного диодного лазера (810 нм) по поводу периорбитального гипертрихоза, были эффективно защищены металлическими щитками для глаз, которые помещались за веками. После лечения с помощью электроретинографии, осмотра с щелевой лампой и фундоскопии изменений зрения не выявлено.
Оценивая 29 случаев лазерно-индуцированных повреждений глаз, Лю и др. пришли к выводу, что большинство несчастных случаев можно было предотвратить. Из 12 медицинских лазерных несчастных случаев, исследованных Moseley в 2004 году, 67% были вызваны ошибкой оператора. Бисман и Захари раскритиковали отсутствие конкретных стандартов для безопасного использования новых устройств в периорбитальной области и призвали к систематическому подходу к отчетности глазных повреждений, вызванных лазером и светом.
При проведении лазерных процедур возле глаз мы считаем необходимым использование защитных очков и строгое соблюдение общих мер безопасности. Когда лечение проводится рядом с глазами, когда пациент носит только внешние защитные очки, следует поддерживать безопасное расстояние между лазером и глазным яблоком, воздействуя только до края глазницы, а лазер следует направлять в сторону от глазного яблока. Всякий раз, когда энергия лазера используется в непосредственной близости от глаза (например, при лечении век), после нанесения местного офтальмологического местного анестетика на поверхность глазницы следует поместить защитный экран из нержавеющей стали или свинца. Нельзя ожидать, что пластиковые защитные очки пациента выдержат термическое и механическое воздействие импульсных лазеров, и их нельзя использовать.